• Vous déclarez l’achèvement des travaux de construction ou d’aménagement
• Vous déclarez que les travaux de construction ou d’aménagement sont conformes à l’autorisation et respectent les règles générales de construction
• Vous déclarez que le changement de destination ou la division de terrain a été effectuée et est conforme au permis ou à la déclaration préalable

La présente déclaration a été reçue à la mairie

Le :

Cachet de la mairie et signature du receveur

Numéro du dossier : {##DossierNom##}

En cas de Permis d'Aménager, s'agit-il d'un aménagement pour lequel l'aménageur a été autorisé à différer les travaux de finition des voiries ? Oui Non
Si oui, date de finition des voiries fixée au :

Vous êtes une personne morale : {##DOSPERSONNEMORALE##}

Raison sociale : .....................................................
N° Siret : ................................................................ Catégorie juridique : {##DemandCategorie##}
Représentant de la personne morale : {##RepresQualite##} {##RepresNom##} {##RepresPrenom##}

Adresse : {##DemandeurAdresse##}
Localité : {##DemandAdrCommune##}
Code postal : {##CodePostalDemandeur##} BP : .................................... Cedex : ....................................
Si le demandeur habite à l'étranger, Pays : .................................... Division territoriale : ....................................
J'accepte de recevoir par courrier électronique les documents transmis en cours d'instruction par l'administration à l'adresse suivante : ....................................@..........................
J’ai pris bonne note que, dans un tel cas, la date de notification sera celle de la consultation du courrier électronique ou, au plus tard, celle de l’envoi de ce courrier électronique augmenté de huit jours.

Pour la totalité des travaux

Surface créée (en m²) :

Nombre de logements terminés : .............................. dont individuels : .............................. dont collectifs : ..............................
Répartition du nombre de logements terminés par type de financement

Logement Locatif Social :
Accession Sociale (hors prêt à taux zéro) :
Prêt à taux zéro :
Autres financements :

A

Le :

Signature du (ou des) déclarant(s)

A

Le :

Signature de l'architecte (ou de l'agréé en architecture) s'il a dirigé les travaux

Pièces à joindre ( cocher les pièces jointes à votre déclaration attestant l’achèvement et la conformité des travaux) :
AT.1 - L’attestation constatant que les travaux réalisés respectent les règles d’accessibilité applicables mentionnées à l’art.
R.111-19-21 du code de la construction et de l’habitation ;
AT.2 - Dans les cas prévus par les 4° et 5° de l’article R.111-38 du code de la construction et de l’habitation, la déclaration d’achèvement est accompagnée du document prévu à l’article L.112-19 de ce code, établi par un contrôleur technique mentionné à l’article L.111-23 de ce code, attestant que le maître d’ouvrage a tenu compte de ses avis sur le respect des règles de construction parasismiques et para cycloniques prévues par l’article L.563-1 du code de l’environnement.
AT.3 - L’attestation de prise en compte de la règlementation thermique prévue à l’article R.111-20-3 du code de la construction et de l’habilitation [Art. R.462-4-1 du code de l’urbanisme];
AT.4 - L’attestation de prise en compte de la règlementation acoustique prévue à l’article R.111-4-2 du code de la construction et de l’habilitation [Art. R.462-4-3 du code de l’urbanisme];